Williams Seguros

1. Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho?
Em caso negativo, inclusive aposentadoria, especifique o motivo e ou o tipo de aposentadoria.

2. Tem ou teve alguma doença que o tenha obrigado a usar mediamentos de forma rotineira sofreu ou hospitalizar-se ou submeter-se a intervenções cirurgicar (incluse biópsia) ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho?
(Em caso de positivo, informe o medicamento de tratamento, os respectivos diagnósticos e os medicamentos).

TITULAR
SIM NÃO

CÔNJUGE
SIM NÃO

APROVAÇÃO

3. Faz ou fez acompanhamento médico médico para alguma doença? (em caso positivo, esclarecer a(s) doença(s), a(s) data(s) e diagnóstico(s), do(s) resultado(s) dos últimos exames realizados.

TITULAR
SIM NÃO

CÔNJUGE
SIM NÃO

APROVAÇÃO

4. É portador de alguma deficiência de órgãos, membros ou sentidos? (em caso positivo, especifique a deficiência e informe o grau auditivo)

TITULAR
SIM NÃO

CÔNJUGE
SIM NÃO

APROVAÇÃO

5. Qual o seu peso e altura?

TITULAR

Peso

Altura

CÔNJUGE

Peso

Altura

TERMOS

Declaro que não omiti nenhuma questão sobre o meu estado de saúde.

Pelo presente, autorizo a inclusão do meu nome na apólice de seguro de vida em grupo contratado pelo Estipulante, a quem concedo o direito de agir em meu nome no cumprimento ou altração de todas as cláusulas das condições gerais e especiais da referida apólice.

SIMULAÇÃO ONLINE

Preencha os campos abaixo.

Endereço :