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1. Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho?
Em caso negativo, inclusive aposentadoria, especifique o motivo e ou o tipo de aposentadoria.

TITULAR
SIM NÃO

Especifique o motivo e ou o tipo de aposentadoria.
Aposentadoria por Tempo de Serviço

Aposentadoria por Invalidez

Doença

2. Tem ou teve alguma doença que o tenha obrigado a usar mediamentos de forma rotineira sofreu ou hospitalizar-se ou submeter-se a intervenções cirurgicar (incluse biópsia) ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho?
(Em caso de positivo, informe o medicamento de tratamento, os respectivos diagnósticos e os medicamentos).

TITULAR
SIM NÃO

a) Informar o Período do tratamento:

b) Diagnóstico:

c) Medicamento:

APROVAÇÃO

PARECER
CONCLUSÃO
APROVADO REPROVADO
Nome Analista:

3. Faz ou fez acompanhamento médico médico para alguma doença? (em caso positivo, esclarecer a(s) doença(s), a(s) data(s) e diagnóstico(s), do(s) resultado(s) dos últimos exames realizados.

TITULAR
SIM NÃO

a) Esclarecer a (s) Doença (s):

b) Data(s):

c) Diagnóstico (s) do (s) resultado (s) do (s) último (s) exame (s):

APROVAÇÃO

PARECER
CONCLUSÃO
APROVADO REPROVADO
Nome Analista:

4. É portador de alguma deficiência de órgãos, membros ou sentidos? (em caso positivo, especifique a deficiência e informe o grau auditivo)

TITULAR
SIM NÃO

Especifique o tipo de deficiência e o grau auditivo

Especifique o Grau Auditivo

APROVAÇÃO

PARECER
CONCLUSÃO
APROVADO REPROVADO
Nome Analista:

5. Qual o seu peso e altura?

TITULAR

Peso

Altura

TERMOS

Declaro que não omiti nenhuma questão sobre o meu estado de saúde.

Pelo presente, autorizo a inclusão do meu nome na apólice de seguro de vida em grupo contratado pelo Estipulante, a quem concedo o direito de agir em meu nome no cumprimento ou altração de todas as cláusulas das condições gerais e especiais da referida apólice.

Endereço :
AVENIDA PRESIDENTE VARGAS, 2001
EDIFÍCIO NEW CENTURY
CEP 14020-260 RIBEIRÃO PRETO SP.

Telefone :
(16) 3621-2009
E-mail :
contato@williamsseguros.com.br